MICROBIOLOGIA 1 BACTERIOLOGIA - CHLAMYDIA Y CHLAMYDOPHILA (MURRAY)

Chlamydia y Chlamydophila

La familia Chlamydiaceae incluye dos géneros con importancia clínica, Chlamydia y Chlamydophila, con tres especies responsables de enfermedad en el ser humano: Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci y Chlamydophila pneumoniae (v. cuadro–1). Otras especies se han incluido dentro de estos dos géneros, pero son patógenos humanos poco frecuentes y no se comentan en este capítulo. Otras especies se han situado en los dos géneros, pero son patógenos humanos infrecuentes y no se describen en este capítulo.

Las bacterias de la familia Chlamydiaceae se consideraron inicialmente virus debido a que son lo suficientemente pequeñas como para atravesar filtros de 0,45 m y a que son parásitos intracelulares obligatorios. Sin embargo, estos microorganismos tienen las siguientes características de las bacterias: 1) poseen una membrana interna y otra externa semejantes a las de las bacterias gramnegativas; 2) contienen ácido desoxirribonucleico (ADN) y ácido ribonucleico (ARN); 3) poseen ribosomas procariotas; 4) sintetizan sus propias proteínas, ácidos nucleicos y lípidos, y 5) son sensibles a numerosos antibióticos antibacterianos.

Al contrario de lo que ocurre con otras bacterias, las clamidias presentan un ciclo vital peculiar, ya que pasan por formas infecciosas inactivas desde el punto de vista metabólico (cuerpos elementales [CE]) y por formas no infecciosas con actividad metabólica (cuerpos reticulados [CR]). Las propiedades que distinguen a los tres patógenos humanos importantes se resumen en la tabla–1.

Familia Chlamydiaceae

Fisiología y estructura

De un modo parecido a una espora, los cuerpos elementales son resistentes a muchos factores ambientales estresantes.

Aunque estas bacterias no cuentan con la capa de peptidoglucanos rígida que existe en la mayor parte de las restantes bacterias, su núcleo denso central se rodea de una membrana citoplasmática y de una membrana externa de doble capa. La pared celular contiene un lipopolisacárido (LPS) que es común a todos los miembros de la familia. El LPS sólo tiene una actividad débil como endotoxina. La proteína principal de la membrana externa (MOMP) de la pared celular es un componente estructural importante de la membrana externa y es única de cada especie. C. trachomatis tiene regiones variables en el gen que codifica esta proteína y son responsables de las 18 variantes serológicas (llamadas serovar). También se encuentran regiones variables parecidas en las MOMP de C. psittaci; por el contrario, la MOMP de C.pneumoniae es homogénea y sólo se ha descrito una serovar. Una segunda proteína de membrana externa muy conservada, OMP2, es compartida por todos los miembros de la familia Chlamydiaceae. Esta proteína rica en cisteína es responsable de los extensos puentes disulfuro que dan estabilidad a los cuerpos elementales.

Los cuerpos elementales no se pueden replicar, pero son infecciosos, de forma que se pueden ligar a receptores en las células anfitrionas y estimular su captación por la célula infectada. En esta localización intracelular, los cuerpos elementales se convierten en cuerpos reticulares, la forma de clamidia con actividad metabólica que se replica. Dado que en los cuerpos reticulares no existen proteínas con extensos enlaces cruzados, esta forma resulta frágil a nivel osmótico; sin embargo, se protegen por su localización intracelular.

Las Chlamydiaceae se replican gracias a un ciclo de crecimiento único que se produce dentro de las células anfitrionas susceptibles (v. figura–1). Este ciclo se inicia cuando los cuerpos elementales infecciosos pequeños (300-400 nm) se unen a las microvellosidades de las células susceptibles, tras lo cual se produce una penetración activa en la célula anfitriona. Tras ser internalizadas, las bacterias permanecen dentro de fagosomas citoplasmáticos, en los que tiene lugar el ciclo de replicación. Si la membrana externa del cuerpo elemental está intacta, se inhibirá la fusión de los lisosomas celulares con los fagosomas que contienen los CE, lo que evitará la destrucción intracelular. Si la membrana externa se lesiona o se inactivan las bacterias mediante calor o recubrimiento por anticuerpos, se produce la fusión del fagolisosoma con la consiguiente destrucción de las bacterias. A las 6-8 horas de entrar en la célula, los cuerpos elementales se reorganizan en cuerpos reticulares más grandes (800-1.000 nm) y con actividad metabólica. Las Chlamydiaceae son parásitos de energía porque emplean la adenosina trifosfato de la célula anfitriona para satisfacer sus necesidades energéticas. Algunas cepas pueden depender también del anfitrión para que les aporten aminoácidos específicos. Los cuerpos reticulares se replican mediante fisión binaria, igual que otras bacterias, y las tinciones histológicas pueden detectar con facilidad el fagosoma con los cuerpos reticulares acumulados, que se llaman inclusión. Unas 18-24 horas después de la infección, los cuerpos reticulares se empiezan a reorganizar en cuerpos elementales de menor tamaño y entre 48 y 72 horas después la célula se rompe y libera las bacterias infecciosas.

Chlamydia trachomatis (v. cuadro–2)

C. trachomatis tiene una serie de anfitriones limitados y las infecciones sólo se producen en personas (v. cuadro–3). Las especies responsables de enfermedad humana se subdividen en dos biovariantes (biovar): tracoma y linfogranuloma venéreo (LGV). Estas biovar se dividen a su vez en serovar (serovariantes) según las diferencias antigénicas en la proteína principal de la membrana externa (MOMP). Las serovar específicas se asocian a enfermedades específicas (v. tabla–2).

Cuadro–2. Resumen: Chlamydia trachomatis

Biología, virulencia y enfermedad

Bacilos gramnegativos pequeños sin capa de peptidoglucanos en su pared celular

Parásitos intracelulares estrictos en el ser humano

Dos formas distintas: cuerpos elementales infecciosos y cuerpos reticulares no infecciosos

El antígeno de lipopolisacárido lo comparte con otras especies de Chlamydia y de Chlamydophila

Las principales proteínas de la membrana externa son específicas de especie

Dos biovariantes se asocian a enfermedad en el ser humano: tracoma y linfogranuloma venéreo (LGV)

Infecta a las células epiteliales cilíndricas no ciliadas, cuboidales y transicionales

Evita la fusión del fagosoma con los lisosomas celulares

Los efectos patológicos del tracoma se deben a las infecciones repetidas

Enfermedades: consulte el cuadro–3

Epidemiología

Son las bacterias de transmisión sexual más frecuentes en EE. UU.

Tracoma ocular principalmente en el norte de África y África subsahariana, en Oriente Medio, en el sur de Asia y en América del Sur

El LGV es prevalente en África, Asia y Sudamérica

Diagnóstico

El cultivo es muy específico pero relativamente insensible

Las pruebas de antígeno (DFA, ELISA) son relativamente insensibles

Las pruebas de amplificación molecular son las más sensibles y específicas de las que puede disponerse actualmente

Tratamiento, prevención y control

El LGV se trata con doxiciclina o eritromicina

Las infecciones oculares o genitales se tratan con acitromicina o doxiciclina

La conjuntivitis y la neumonía del recién nacido se tratan con eritromicina

Las prácticas sexuales seguras y el tratamiento precoz de las parejas sexuales ayudan al control de las infecciones

DFA, anticuerpo fluorescente directo; ELISA, inmunoanálisis de adsorción ligado a enzimas.

Patogenia e inmunidad

El abanico de células que puede infectar C.trachomatis es limitado. Los receptores para CE se restringen fundamentalmente a las células del epitelio cilíndrico no ciliado, cuboidal y de transición que se encuentran en las membranas mucosas de la uretra, el endocérvix, el endometrio, las trompas de Falopio, el ano y el recto, aparato respiratorio y la conjuntiva.

La serovariante LGV se replica en los fagocitos mononucleares presentes en el sistema linfático. Las manifestaciones clínicas de las infecciones por clamidias son: 1) la destrucción directa de las células durante la replicación, y 2) la respuesta inflamatoria del organismo anfitrión.

Las clamidias logran acceder al anfitrión a través de mínimas abrasiones o laceraciones. En el LGV, las lesiones se forman en los ganglios linfáticos que drenan el foco de la infección primaria (v. figura–2). La formación del granuloma es característico. Las lesiones se pueden volver necróticas, atraer a los leucocitos polimorfonucleares y desencadenar un proceso inflamatorio que se extienda a los tejidos circundantes. La posterior rotura del ganglio linfático lleva a la formación de abscesos o de fístulas. La infección con serovariantes no-LGV de C.trachomatis estimula una respuesta inflamatoria grave con neutrófilos, linfocitos y células plamáticas.

La infección no confiere una inmunidad duradera. Por el contrario, la reinfección induce de forma característica una respuesta inflamatoria importante con posterior daño tisular.

Esta respuesta origina una pérdida de visión en pacientes con infecciones oculares crónicas, y la cicatrización con esterilidad y disfunción sexual en los aquejados de infecciones genitales.

Cuadro–3. Chlamydiaceae: resúmenes clínicos

Chlamydia trachomatis

Tracoma: proceso granulomatoso inflamatorio crónico de la superficie del ojo que provoca ulceración corneal, cicatrización, formación de pannus y ceguera

Conjuntivitis de inclusión de los adultos: proceso agudo con secreción mucopurulenta, dermatitis, infiltrados corneales y vascularización corneal en la enfermedad crónica

Conjuntivitis neonatal: proceso agudo caracterizado por una secreción mucopurulenta

Neumonía del lactante: tras un período de incubación de 2 a 3 semanas, el niño presenta rinitis seguida de bronquitis con una tos seca característica

Infecciones urogenitales: proceso agudo que afecta al aparato genitourinario y se caracteriza por una secreción mucopurulenta; las infecciones asintomáticas son frecuentes en las mujeres

Linfogranuloma venéreo: se desarrolla una úlcera indolora en el lugar de la infección que desaparece de manera espontánea, seguida de inflamación y tumefacción de los ganglios linfáticos que drenan la zona y la ulterior aparición de síntomas sistémicos

Chlamydophila pneumoniae

Infecciones respiratorias: comprenden desde enfermedad asintomática o leve a una forma grave de neumonía atípica que exige la hospitalización del afectado

Ateroesclerosis: C. pneumoniae se ha asociado a la presencia de placas inflamatorias en los vasos sanguíneos; no se ha definido de manera definitiva su función etiológica en esta entidad

Chlamydophila psittaci

Infecciones respiratorias: pueden comprender desde la colonización asintomática hasta una forma grave de bronconeumonía con infiltración localizada de células inflamatorias, necrosis y hemorragia.

Tabla–2. Espectro clínico de las infecciones por Chlamydia trachomatis

Serovariante Lugar de infección

A, B, Ba, C Fundamentalmente la conjuntiva

D-K Fundamentalmente el aparato urogenital

L1, L2, L2a, L2b, L3 Ganglios linfáticos inguinales

Epidemiología

C.trachomatis tiene una distribución universal y produce tracoma (queratoconjuntivitis crónica), enfermedad oculogenital, neumonía y LGV. El tracoma es endémico en el norte de África y el África subsahariana, el Oriente Medio, el sur de Asia y América del Sur. La Organización Mundial de la Salud calcula que unos 6 millones de personas están ciegas como consecuencia del tracoma y más de 150 millones necesitan tratamiento. El tracoma es la principal causa de ceguera evitable.

Las infecciones afectan fundamentalmente a los niños, los cuales constituyen los principales reservorios de C.trachomatis en las áreas endémicas. La incidencia de la infección es menor en los niños mayores y en los adolescentes; sin embargo, la incidencia de la ceguera continúa aumentando durante la edad adulta conforme progresa la enfermedad. El tracoma se transmite de un ojo a otro a través de gotitas, las manos, la ropa infectada y las moscas que van a los ojos, las cuales transmiten secreciones oculares de los ojos de los niños infectados a los de los niños sanos. Debido al alto porcentaje de niños portadores de C.trachomatis en sus aparatos respiratorios y gastrointestinales en las áreas de endemicidad, el patógeno se puede transmitir también mediante gotas respiratorias o mediante contaminación fecal. El tracoma suele ser endémico en las comunidades donde existe hacinamiento y malas condiciones sanitarias y la higiene individual es deficiente, es decir, los factores de riesgo que facilitan la transmisión de infecciones.

La mayor parte de los casos de conjuntivitis de inclusión de los adultos por C.trachomatis se registran en individuos de edades comprendidas entre 18 y 30 años, y la infección genital precede probablemente a la afectación ocular. Se cree que las vías de transmisión son la autoinoculación y el contacto oral-genital. Una tercera forma de infección ocular por C.trachomatis es la conjuntivitis de inclusión del recién nacido, una infección que se adquiere durante el paso del niño a través del canal del parto. La conjuntivitis por C.trachomatis afecta aproximadamente al 25% de los recién nacidos cuyas madres padecen infecciones genitales activas.

La infección pulmonar por C.trachomatis tiene lugar también en los recién nacidos. Una proporción del 10% al 20% de los niños que son expuestos a este patógeno durante el nacimiento desarrolla una neumonía intersticial difusa.

Se cree que C.trachomatis origina la enfermedad bacteriana de transmisión sexual más frecuente en EE. UU. En el año 2006, en este país se comunicaron 1 millón de infecciones. Sin embargo, se cree que esta cifra es más baja que la real debido a que la mayor parte de los sujetos infectados no recaba tratamiento farmacológico o recibe un tratamiento en ausencia de un diagnóstico específico. Se estima que 2,8 millones de estadounidenses se infectan cada año, y el número de nuevas infecciones podría alcanzar los 50 millones de casos en todo el planeta. Las serovariantes D a K originan casi todas las infecciones del aparato genital.

El LGV es una enfermedad crónica de transmisión sexual producida por las serovariantes L1, L2, L2a, L2b y L3de C.trachomatis. Ocurre de forma esporádica en Norteamérica y otros países industrializados, pero tiene una elevada prevalencia en África, Asia y Sudamérica. El LGV agudo se observa más a menudo en los hombres, principalmente debido a que la infección sintomática es menos frecuente en las mujeres.

Enfermedades clínicas

Tracoma

El tracoma es una enfermedad crónica producida por las serovariantes A, B, Ba y C. Inicialmente, los pacientes tienen una conjuntivitis folicular con inflamación difusa que afecta toda la conjuntiva. La conjuntiva va presentando cicatrices conforme progresa la enfermedad, haciendo que el párpado del paciente se retraiga. Las pestañas que crecen hacia dentro producen excoriaciones en la córnea y finalmente ocasionan una ulceración corneal, cicatrización, formación de pannus (invasión de los vasos de la córnea) y pérdida de visión. Es frecuente que el tracoma recurra después de una supuesta curación, probablemente debido a las infecciones subclínicas que se han documentado en los niños de las zonas endémicas y en los inmigrantes en EE. UU. que adquirieron el tracoma en sus países de origen durante la infancia.

Conjuntivitis de inclusión en los adultos

En los adultos sexualmente activos se ha observado una conjuntivitis aguda folicular producida por las cepas de C.trachomatis que se asocian a las infecciones genitales (A, B, Ba, D y K). La infección se caracteriza por la presencia de secreciones mucopurulentas, queratitis, infiltrados corneales y, en algunos casos, un cierto grado de vascularización corneal. Se han observado cicatrices en los pacientes con infección crónica.

Conjuntivitis neonatal

Las infecciones oculares se producen también en los niños expuestos a C.trachomatis durante el parto. Después de una incubación de 5 a 12 días, los párpados del niño se hinchan, con hiperemia y abundantes secreciones purulentas. Las infecciones no tratadas pueden durar hasta 12 meses, durante los cuales se produce cicatrización y vascularización corneal. Los niños que no se tratan o reciben únicamente un tratamiento tópico tienen riesgo de presentar una neumonía por C.trachomatis.

Neumonía del lactante (v. caso clínico–1)

El período de incubación de la neumonía del lactante es variable, pero suele comenzar entre 2 y 3 semanas después del nacimiento. Inicialmente se observa rinitis, apareciendo después una tos en staccatotípica. El niño permanece afebril durante la enfermedad clínica, la cual se prolonga varias semanas. Los signos radiológicos de la infección pueden durar varios meses.

Caso clínico–1. Neumonía por Chlamydia trachomatis en lactantes recién nacidos

Niida y cols., describieron los casos de dos niñas lactantes con neumonía por C. trachomatis. La primera nació tras un parto vaginal a las 39 semanas de gestación y la segunda por cesárea (por sufrimiento fetal) a las 40 semanas. Las dos niñas estaban bien hasta que desarrollaron fiebre y taquipnea a los 3 y 13 días de nacer, respectivamente. Las radiografías de tórax mostraron infiltrados en todos los pulmones. Los cultivos de sangre, orina, faringe, heces y LCR fueron todos negativos, pero las pruebas antigénicas para detección de C. trachomatis fueron positivas en los frotis de conjuntiva y nasofaringe. Estos casos ilustran la presentación de neumonía en lactantes infectados por C. trachomatis en el momento del parto o cerca del mismo, aunque no se describe en ellos la tos en staccato característica.

Linfogranuloma venéreo ocular

Los serovariantes del LGV de C.trachomatis se han visto implicados en la conjuntivitis oculoglandular de Parinaud, una inflamación de la conjuntiva que se asocia a linfadenopatías preauriculares, submandibulares y cervicales.

Infecciones urogenitales (v. caso clínico–2)

La mayoría de las infecciones del aparato genital en las mujeres son asintomáticas (hasta el 80%), pero se pueden volver sintomáticas; entre sus manifestaciones clínicas están la bartolinitis, la cervicitis, la endometritis, la perihepatitis, la salpingitis y la uretritis. Los pacientes asintomáticos infectados por clamidias son un importante reservorio para la diseminación de C. trachomatis. En los pacientes con infecciones sintomáticas se ven secreciones mucopurulentas (v. figura–3) y sus muestras suelen contener un número más elevado de microorganismos en los cultivos que las muestras de las pacientes con infecciones asintomáticas. La uretritis por C.trachomatis puede tener lugar con o sin infección cervical acompañante.

La mayor parte de las infecciones por C.trachomatis en los hombres son sintomáticas; sin embargo, hasta el 25% de las infecciones pueden permanecer asintomáticas. Aproximadamente entre el 35% y el 50% de los casos de uretritis no gonocócicas están producidas por C.trachomatis; no son infrecuentes las infecciones mixtas por C.trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

Los síntomas de la infección por clamidias aparecen después del tratamiento satisfactorio de la gonorrea, ya que el período de incubación es más largo y el uso de antibióticos betalactámicos para tratar la gonorrea es ineficaz frente a C.trachomatis. Aunque el exudado es menos purulento en los pacientes con infecciones uretrales por clamidias, estas infecciones no se pueden distinguir de una manera fiable de la gonorrea, por lo que se deben llevar a cabo pruebas para ambos microorganismos.

Se cree que el síndrome de Reiter (uretritis, conjuntivitis, poliartritis y lesiones mucocutáneas) se inicia con la infección genital por C.trachomatis. Aunque no se han aislado clamidias del líquido sinovial de estos pacientes, se han observado CE en el líquido sinovial o en las muestras de tejido de los hombres con artritis reactiva adquirida por transmisión sexual. Esta enfermedad suele ocurrir en varones blancos jóvenes. Alrededor del 50% al 65% de los pacientes con síndrome de Reiter tienen una infección genital por clamidias al inicio de la artritis, y los estudios serológicos ponen de manifiesto que más del 80% de los hombres con síndrome de Reiter muestran indicios de una infección previa o concomitante por C.trachomatis.

Caso clínico–2. Síndrome de Reiter y enfermedad inflamatoria pélvica

Serwin y cols. (J Eur Acad Derm Vener 20:735-736, 2006) describieron el caso de un varón de 30 años que consultó en un hospital universitario por disuria de 3 años de evolución, con inflamación peniana, tumefacción articular y fiebre. Se identificaron lesiones cutáneas y alteraciones ungueales. Se encontraron altas concentraciones de anticuerpos frente a Chlamydia, pero las pruebas antigénicas y los estudios de amplificación de los ácidos nucleicos de Chlamydia trachomatis fueron negativos en los exudados uretrales y conjuntivales. Se estableció el diagnóstico de síndrome de Reiter y se inició tratamiento con ofloxacino. Se obtuvo remisión completa de las lesiones cutáneas y los síntomas uretrales. La mujer del paciente también fue ingresada en el hospital con antecedentes de 2 años de evolución de dolor abdominal bajo y hemorragia y secreción vaginal. Se diagnosticó una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y se confirmó la infección por C. trachomatis por los resultados positivos de antígenos en cérvix y uretra (DFA). En el frotis vaginal se identificaron también Trichomonas vaginalis. Estos pacientes ilustran las complicaciones de las infecciones urogenitales por C. trachomatis: la EIP y el síndrome de Reiter.

Linfogranuloma venéreo

Tras un período de incubación de 1 a 4 semanas, en los pacientes con LGV aparece una lesión inicial en el lugar de la infección (p. ej., pene, uretra, glande, escroto, pared vaginal, cuello, vulva). Sin embargo, la lesión (pápula o úlcera) pasa inadvertida, porque es pequeña, indolora, no llama la atención y remite rápidamente. La ausencia de dolor diferencia a estas úlceras de las que se observan en la sífilis o las infecciones por herpes simple. El paciente puede presentar fiebre, cefalea y mialgias mientras está presente la lesión.

La segunda fase de la infección viene marcada por la inflamación y la tumefacción de los ganglios linfáticos que drenan el lugar de la infección inicial. Los ganglios inguinales suelen estar afectados, y se tornan bubones fluctuantes dolorosos que van aumentando de tamaño hasta romperse y formar fístulas de drenaje. Las manifestaciones sistémicas son fiebre, escalofríos, anorexia, cefalea, meningismo, mialgias y artralgias.

La proctitis es frecuente en las mujeres con LGV como consecuencia de la extensión linfática desde el cuello o desde la vagina. La proctitis se produce en los hombres después del coito anal o como resultado de la diseminación linfática desde la uretra. El LGV que no se trata se puede resolver en esta fase o puede progresar a una fase crónica ulcerativa en la que se forman úlceras genitales, fístulas, estenosis o elefantiasis genital.

Diagnóstico de laboratorio

La infección por C.trachomatis se puede diagnosticar: 1) por los hallazgos citológicos, serológicos o de cultivo; 2) mediante la detección directa del antígeno en las muestras clínicas, y 3) por el uso de sondas moleculares. La sensibilidad de cada método depende de la población de pacientes examinada, el lugar del que se obtiene la muestra, y la naturaleza de la enfermedad. Por ejemplo, las infecciones sintomáticas son generalmente más fáciles de diagnosticar que las asintomáticas, porque hay más clamidias presentes en las muestras de los pacientes con síntomas. También es importante la calidad de la muestra. Debido a que las clamidias son bacterias intracelulares obligatorias, las muestras se deben obtener del lugar afectado (p. ej., uretra, cuello, recto, bucofaringe, conjuntiva).

No es adecuada una muestra de pus o de exudado uretral. Las clamidias infectan las células cilíndricas o escamocilíndricas; por tanto, se deben recoger muestras endocervicales, pero no vaginales. Se ha calculado que alrededor del 30% de las muestras que se remiten para su estudio en los pacientes con sospecha de infección por Chlamydia no son las apropiadas.

Citología

El examen de muestras celulares teñidas con Giemsa para determinar la presencia de inclusiones fue el primer método que se usó para el diagnóstico de la infección por C.trachomatis. Sin embargo, este método no es sensible ni recomendable. Asimismo, se ha observado que la tinción de Papanicolaou de material cervical es un método insensible e inespecífico.

Detección antigénica

Se han utilizado dos enfoques generales para la detección de los antígenos de clamidia en las muestras clínicas: la tinción de inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales conjugados con fluoresceína (v. figura–4) e inmunoanálisis de adsorción ligada a enzimas. En ambas pruebas se emplean anticuerpos que se han preparado frente a las MOMP clamidiales o frente al LPS de la pared celular. Debido a que los determinantes antigénicos de los LPS pueden ser comunes a otras especies bacterianas, fundamentalmente las que se encuentran en las muestras fecales, las pruebas de anticuerpos que se dirigen contra los LPS se consideran menos específicas. La sensibilidad de cada método varía en gran medida, pero aun así ninguna de las dos se considera tan sensible como el cultivo o pruebas basadas en los ácidos nucleicos, especialmente cuando se usan muestras uretrales de hombres o muestras de pacientes asintomáticos. Estas últimas suponen un problema, ya que pueden contener relativamente pocas clamidias.

Pruebas basadas en los ácidos nucleicos

Las pruebas basadas en los ácidos nucleicos suelen medir la presencia de una secuencia específica de especie del ARN del ribosoma 16S. La ventaja de estas pruebas es que no es preciso amplificar los ácidos nucleicos, lo que condiciona que sean estudios rápidos y relativamente baratos; sin embargo, se trata de pruebas relativamente insensibles para la detección de cantidades pequeñas de clamidias. Las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos (NAAT) son más sensibles (en general se describen sensibilidades entre el 90%-98%) y, si se controlan de forma adecuada, resultan muy específicas. En estas pruebas primero se amplifica una secuencia específica de información genética y posteriormente se detecta con una sonda específica para la especie. Se puede emplear una orina espontánea de primera hora de la mañana de un paciente con uretritis y también las secreciones uretrales. Se debe tener cuidado de descartar la presencia de inhibidores (p. ej., orina) de la reacción de amplificación y prevenir la contaminación cruzada de las muestras. A pesar de estas precauciones, en este momento se considera que las NAAT son las pruebas de elección para el diagnóstico en el laboratorio de las infecciones genitales por C. trachomatis.

Cultivo

El aislamiento de C.trachomatis en el cultivo celular continúa siendo el método más específico para diagnosticar las infecciones por C.trachomatis, pero resulta relativamente insensible comparado con las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (v. figura–5). Las bacterias infectan in vivo a un número restringido de líneas celulares, al igual que ocurre con el reducido abanico de células que logran infectar en condiciones in vivo. La sensibilidad del cultivo se ve afectada por la utilización de muestras inadecuadas y la pérdida de viabilidad de las clamidias durante el transporte de la muestra. Se ha calculado que la sensibilidad de los hallazgos de una sola muestra endocervical pueden ser sólo del 70% al 85%.

Detección de anticuerpos

La serología tiene un valor limitado en el diagnóstico de las infecciones urogenitales por C.trachomatis en adultos, dado que la prueba es incapaz de diferenciar entre infecciones actuales y previas. Puede ser útil la demostración de un aumento significativo del título de anticuerpos; sin embargo, este incremento puede no ser evidente durante 1 mes o más, en especial en los pacientes que reciben tratamiento antibiótico. La determinación de los anticuerpos de tipo IgM tampoco resulta de utilidad, ya que los adolescentes y los adultos no suelen producir estos anticuerpos. Una excepción es la detección de anticuerpos IgM en los niños con neumonitis por clamidias.

Por otra parte, las pruebas de anticuerpos pueden ser útiles para el diagnóstico del LGV. Los pacientes infectados presentan una importante respuesta humoral que puede ser detectada mediante pruebas de inmunofijación del complemento, microinmunofluorescencia (MIF), o inmunoanálisis enzimático (EIA). La prueba de FC se dirige contra el antígeno LPS específico de género. Por tanto, un resultado positivo (es decir, un aumento de cuatro veces en el título o un único título 1:256) es muy sugestivo de LGV. La confirmación se efectúa mediante la prueba de MIF, la cual se centra en los antígenos específicos de especie y de serovariante (las MOMP clamidiales). Al igual que la prueba de FC, los EIA son específicos de género. La ventaja de estas pruebas es que son menos engorrosas desde el punto de vista técnico. Sin embargo, los resultados se deben confirmar por medio de técnicas de MIF.

Tratamiento, prevención y control

Se recomienda que los pacientes con LGV se traten con doxiciclina durante 21 días. En los niños menores de 9 años, en las embarazadas y en los pacientes que no son capaces de tolerar las doxiciclina, se recomienda el uso de eritromicina. Las lesiones oculares y genitales en los adultos se deben tratar con una única dosis de acitromicina o 7 días de doxiciclina. La conjuntivitis y la neumonía del recién nacido se deben tratar con eritromicina durante 10 a 14 días.

Es difícil prevenir el tracoma debido a que la población con enfermedad endémica tiene generalmente un acceso limitado a la asistencia médica. La ceguera que se asocia a las fases avanzadas del tracoma únicamente se puede evitar mediante el tratamiento precoz de la enfermedad inicial y la prevención de la reexposición. Aunque el tratamiento puede tener éxito en los individuos que residen en las zonas donde la enfermedad es endémica, resulta difícil erradicar la enfermedad en la población y evitar las reinfecciones si no se mejoran las condiciones sanitarias. Las conjuntivitis y las infecciones genitales por Chlamydia se previenen con prácticas sexuales seguras y con el tratamiento precoz de los pacientes sintomáticos y de sus parejas sexuales.

Chlamydophila pneumoniae

C.pneumoniae se aisló por primera vez en la conjuntiva de un niño en Taiwán. Se consideró inicialmente como una cepa causante de psitacosis, ya que la morfología de las inclusiones que formaban en el cultivo celular era parecida. Sin embargo, posteriormente se observó que la cepa de Taiwán (TW-183) tenía relación serológica con un aislamiento faríngeo conocido como AR-39, pero no estaba relacionado con las cepas de la psitacosis. El nuevo microorganismo se llamó inicialmente TWAR, a continuación se clasificó como Chlamydia pneumoniae, y finalmente se situó en el nuevo género Chlamydophila.

Tan sólo se ha identificado un serovariante (TWAR). La infección se transmite a través de las secreciones respiratorias; no se ha identificado ningún reservorio animal.

C.pneumoniae es un patógeno del ser humano. Es una causa importante de bronquitis, neumonía, faringitis y sinusitis. Se cree que las infecciones se transmiten de una persona a otra mediante las secreciones respiratorias. La prevalencia de infección resulta muy discutida y en la bibliografía se recogen amplias variaciones, en gran parte debidas a la notable variación de los métodos diagnósticos. La mayor parte de las infecciones por C.pneumoniae son asintomáticas o leves, produciendo tos persistente y malestar; la mayoría de los pacientes no necesita hospitalización. Las infecciones respiratorias más graves afectan generalmente a un único lóbulo pulmonar. Estas infecciones no se pueden distinguir de otras neumonías atípicas, como las producidas por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilay los virus respiratorios.

El papel de C.pneumoniae en la patogenia de la ateroesclerosis no está todavía definido. Se sabe que C.pneumoniae puede infectar y crecer en las células del músculo liso, las células endoteliales de las arterias coronarias y los macrófagos. También se ha detectado su presencia en muestras de biopsias de lesiones ateroescleróticas, por medio de cultivos, amplificación por PCR, tinciones inmunohistoquímicas, microscopia electrónica e hibridación in situ. Por tanto, la asociación de C.pneumoniae a la ateroesclerosis está clara. Lo que no está bien delimitado es el papel del microorganismo en el desarrollo de la ateroesclerosis. Se cree que la enfermedad se desarrolla como consecuencia de la respuesta inflamatoria frente a la infección crónica, aunque aún no se ha demostrado.

El diagnóstico de las infecciones por C.pneumoniae es complejo. Los microorganismos no crecen en las líneas celulares que se usan para el aislamiento de C. trachomatis, y aunque lo hacen en la línea HEp-2, dicha línea no se usa en la mayor parte de los laboratorios clínicos. La detección de C.pneumoniae mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos ha obtenido resultados satisfactorios; sin embargo, se han descrito notables variaciones entre los laboratorios con experiencia en el uso de estas pruebas. La prueba de microinmunofluorescencia (MIF) es la única aceptable para el diagnóstico serológico. Los criterios para el diagnóstico de una infección aguda por C. pneumoniae son un título único de IgM [1]1:16 o un aumento al cuádruple del título de IgG. Un título elevado de IgG de forma aislada no es diagnóstico. Dado que los anticuerpos IgG no aparecen hasta 6-8 semanas tras la infección, las pruebas serológicas tienen un valor limitado en el diagnóstico de la infección aguda.

Los macrólidos (acitromicina, eritromicina y claritromicina), la doxiciclina o el levofloxacino se recomiendan para el tratamiento de las infecciones por C. pneumoniae, aunque las evidencias a favor de su uso son limitadas. El control de la exposición a C. pneumoniae posiblemente resulte difícil porque la bacteria es ubicua.

Chlamydophila psittaci (v. caso clínico–3)

C.psittaci es la causa de la psitacosis (fiebre del loro), que se puede transmitir al ser humano. La enfermedad se observó por primera vez en los loros, de ahí el nombre de psitacosis (psittakos es la palabra griega para loro). No obstante, el reservorio natural de C.psittaci es casi cualquier especie de ave, y la enfermedad se ha denominado más correctamente como ornitosis (que deriva de la palabra griega ornithos, ave). Otros animales como las ovejas, vacas y cabras, así como el ser humano, se pueden infectar. El microorganismo está presente en la sangre, los tejidos, las heces y las plumas de los animales infectados, que pueden parecer enfermos o sanos.

La infección penetra a través del aparato respiratorio, desde donde las bacterias se diseminan a las células reticuloendoteliales del hígado y del bazo. Los microorganismos se multiplican en estas localizaciones, produciendo una necrosis focal. Los pulmones y otros órganos se ven afectados como consecuencia de la diseminación hematógena, que produce fundamentalmente una respuesta inflamatoria linfocitaria en los alvéolos y en los espacios intersticiales. En estas localizaciones aparece edema, engrosamiento de la pared alveolar, infiltración de macrófagos, necrosis y algunas veces hemorragia. En los bronquíolos se forman tapones de mucosidad, que producen cianosis y anoxia.

En EE. UU. se comunican menos de 25 casos anuales de la enfermedad, siendo la mayor parte de las infecciones en adultos. Sin embargo, este número representa una estimación más baja que la verdadera prevalencia de la enfermedad, porque: 1) las infecciones humanas pueden ser asintomáticas o leves; 2) puede que no se sospeche la exposición a un animal infectado; 3) puede que no se recoja suero en el período de convalecencia para poder confirmar el diagnóstico, y 4) el tratamiento antibiótico puede enmascarar la respuesta humoral. Además, debido a las reacciones cruzadas con C.pneumoniae, la estimación específica de la prevalencia de la enfermedad puede no ser fiable hasta que no se desarrolle una prueba diagnóstica definitiva.

Caso clínico–3. Psitacosis en un varón previamente sano

Scully y cols. (N Engl J Med 338:1527-1535, 1998) describieron el caso de un varón de 24 años que fue ingresado en un hospital local por dificultad respiratoria aguda. Varios días antes del ingreso, empezó a presentar congestión nasal, mialgias, tos seca, disnea leve y cefalea. En el momento previo al ingreso, la tos se hizo productiva y presentó dolor pleurítico, fiebre, escalofríos y diarrea. Las radiografías mostraron una consolidación del lóbulo superior derecho de los pulmones con infiltrados parcheados en el lóbulo inferior izquierdo. A pesar de que el tratamiento antibiótico incluyó eritromicina, doxiciclina, ceftriaxona y vancomicina, su estado pulmonar no empezó a mejorar hasta los 7 días y no recibió el alta hospitalaria hasta pasado 1 mes del ingreso. La anamnesis detallada puso de manifiesto que este paciente había estado expuesto a loros en un hotel durante sus vacaciones. El diagnóstico de neumonía por C. psittaci se estableció por pruebas serológicas e identificación del microorganismo en cultivo celular.

La bacteria se suele transmitir al ser humano a través de la inhalación de los excrementos secos, de la orina o de las secreciones respiratorias de las aves del tipo del loro (p. ej., loros, periquitos, guacamayos, cacatúas). La transmisión de una persona a otra es infrecuente. Los veterinarios, los cuidadores del zoológico, los trabajadores de las tiendas de mascotas y los empleados de las plantas de procesamiento de las aves de corral presentan un riesgo mayor de padecer esta infección.

La enfermedad se produce tras un período de incubación de 5 a 14 días, y se suele manifestar con cefalea, fiebre alta, escalofríos, malestar general y mialgias (v. figura–6). Los signos pulmonares son tos no productiva, crepitantes y consolidación. Es frecuente la afectación del sistema nervioso central, que consiste generalmente en cefalea, aunque puede ocurrir encefalitis, convulsiones, coma e incluso la muerte en los casos graves que no se tratan. Los pacientes presentan síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea. Otros síntomas sistémicos son carditis, hepatomegalia, esplenomegalia y queratoconjuntivitis folicular.

La psitacosis se suele diagnosticar por los hallazgos serológicos. Un aumento de cuatro veces en el título en la prueba de FC realizada en dos sueros (de la fase aguda y de la fase de convalecencia) es sugestivo de infección por C.psittaci, pero se debe llevar a cabo la prueba específica del MIF para confirmar el diagnóstico. C.psittaci se puede aislar del cultivo celular (p. ej., con células L) después de 5 a 10 días de incubación, aunque este procedimiento rara vez se efectúa en los laboratorios clínicos.

Las infecciones se pueden tratar con éxito con tetraciclinas o macrólidos. La transmisión de una persona a otra rara vez tiene lugar, por lo que no es necesario el aislamiento del paciente ni el tratamiento profiláctico de los contactos. La psitacosis solamente se puede prevenir mediante el control de las infecciones en las aves domésticas e importados. Este control se puede lograr tratando las aves con clortetraciclina durante 45 días. No se dispone en la actualidad de vacuna para esta enfermedad.