MEDULA ESPINHAL (Em Português)

MEDULA ESPINHAL (Livro NEUROANATOMIA, Dr. Edgar Arene Rada y Dr. Javier Arené Hochkofler) Pág. 55.

A medula espinhal é a parte do sistema nervoso central que se encontra situado no conduto vertebral.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

FORMA – A medula espinhal e uma estrutura alargada, irregularmente cilíndrica, ligeiramente aplanada de trás para frente, com um diâmetro transversal maior que seu diâmetro anteroposterior. Apresenta dois inchaços ou engrossamentos fusiformes, situados: um, na região cervical, e o outro, na região lumbosacra. Estes engrossamentos estão determinados por um maior acúmulo de células nervosas destinadas a inervação das extremidades superiores e inferiores, respectivamente. O engrossamento cervical se estende desde o quarto segmento cervical ao primeiro torácico, vai dar origem a os nervos que formam o plexo braquial. O engrossamento lumbosacro se estende desde o primeiro seguimento lumbar até o segundo segmento sacro e dá origem a os nervos que formam os plexos lumbar e sacro.

A medula espinhal termina estrinchando-se em forma cônica. Região que recebe o nome de cone medular, cujo vértice se continua com um cordão delgado denominado filum terminal, que é um vestígio embrionário do tubo nervoso. O filum terminal termina logode um trajeto de 25 cm e termina insertando-se na base do cóccix.

Os nervos lumbares e sacros possuem raízes muito largas antes de sair pelos agulheiros intervertebrais correspondentes. Essas raízes, a partir da terceira lumbar durante sua diminuição cobrem o cone medular e o filum terminal, que por seu aspecto se denomina cauda de cavalo.

LIMITES – Até o terceiro mês de desenvolvimento embrionário, a medula espinhal ocupa toda a longitude do conduto vertebral. Devido a maior concentração de crescimento da coluna vertebral com relação da medula espinhal no nascimento, o cone medular corresponde a terceira vértebra lumbar.

Fig. 39. A. Configuração geral da medula espinhal. B. Rabo de cavalo.

No adulto, a medula espinhal se estende desde a porção inferior da medula oblongada (bulbo raquídeo), indicada na porção inferior da intercessão das pirâmides, até o vértice do cone medular. Com relação a coluna vertebral, o limite superior, corresponde a um plano que se dirige da parte media do arco anterior do atlas, encima da porção superior do arco posterior do atlas; o limite inferior, corresponde, geralmente ao borde superior do corpo da segunda vertebra lumbar.

DIMENSÕES E PESO – No adulto, a longitude da medula espinhal, é de 45 cm no homem e de 43 cm na mulher. O diâmetro transversal é de 10 mm e o anteroposterior de 8 mm. O engrossamento cervical mede 13 mm em sentido transversal e 9 mm em direção anteroposterior. O engrossamento lumbosacro de 12 mm transversalmente e 9 mm anteroposteriormente. Têm um peso de 26 a 30 gramas.

RELAÇÕES – A medula espinhal têm um diâmetro menor ao do conduto vertebral. Ocupa sua porção central e segue as inflexões do mesmo. Se encontra coberta pelas meninges: piamadre, aracnoides e duramadre. A piamadre é a membrana que se aplica diretamente a superfície medular. A aracnoides cobre a superfície interna da duramadre, deixando um espaço entre ela e a piamadre, que é denominado espaço subaracnoideo, onde circula o líquido cefaloraquídeo. A duramadre é a meninge más externa. Entre esta membrana e o conduto vertebral se encontra o espaço epidural, ocupado por tecido gordo e plexos venosos intravertebrais. A duramadre espinhal se estende desde o agulheiro magno até a altura da segunda vértebra sacra, lugar, onde termina no fundo do saco; No entanto, a duramadre cobre o filum terminal até a base do cóccix.

O saco dural contém o filum terminal, a calda de cavalo e o líquido cefalorraquídeo que circula no espaço subaracnoideo. Se pode realizar uma punção lumbar e no saco dural, introduzindo uma agulha entre as apófises espinhosas de L4-L5 sem perigo de lesionar a medula espinhal, com o fim de obter uma mostra de líquido cefalorraquídeo para realizar estudos de laboratório, por exemplo, em casos de procesos infecciosos como a meningitis.

Fig. 40. Medula espinhal no conduto vertebral. Se observa as meninges, espaço subaracnoideo, espaço epidural e suas relações.

RELAÇÕES DOS SEGMENTOS MEDULARES COM AS VÉRTEBRAS

Devido ao que a longitude da medula espinhal é menor ao da coluna vertebral, é importante conhecer a altura do segmento medular, com o nível da coluna vertebral. Para ele, se torna como ponto de referência as apófises espinhosas das vértebras. Assim até a sexta cervical se apresenta dois: na sétima, oitava e nona. Três: a 10ª torácica corresponde ao primeiro e segundo seguimento lumbar; a 11ª vértebra torácica a os segmentos lumbares terceiro e quarto; a 12ª torácica ao segmento lumbar quinto e primeiro sacro; a primeira vértebra lumbar aos quatro últimos sacros e ao coccígeo.

Fig. 41. Relação dos segmentos medulares com a coluna vertebral.

MEIOS DE FIXAÇÃO – A medula espinhal se mantém em sua posição pelas seguintes disposições anatômicas: a) o extremo superior, por sua continuidade com a medula oblongada; b) o extremo inferior, pelo filum terminal que se fixa na base do cóccix; c) em toda sua altura, pelas veias durais que envolvem as raízes nervosas até os agulheiros invertebrados da coluna vertebral; d) os ligamentos dentados, que são duas fitas dependentes da piamadre, dispostas transversalmente entre as raízes anteriores e as raízes posteriores, que se dirigem desde as caras laterais da medula espinhal até a superfície interna da duramadre onde terminam mediante pequenos dentes de leão.

Fig. 42. Meios de fixação da medula espinhal. Meninges, ligamentos dentados e veias da duramadre que envolvem as raízes nervosas.

SEGMENTAÇÃO MEDULAR. – Segmento medular é a porção da medula que está em relação com um par de nervos espinhais. Assim, se identificam: 8 segmentos cervicais, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros e 1 coccígeo. Os segmentos sacros são curtos de 2 a 3 mm.

NERVIOS ESPINHAIS. – Os nervos espinhais são 31 pares: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros e 1 coccígeo. Cada nervo espinhal se encontra constituído pela união de duas raízes: uma anterior (eferente) e a outra posterior (aferente).

A raiz anterior contém fibras motoras somáticas e motoras viscerais. As fibras motoras somáticas se originam na asta anterior e vai a inervar musculatura estriada esquelética. As fibras motoras viscerais têm sua origem nos núcleos vegetativos da região intermediolateral da medula espinhal; estas fibras preganglionares que são mielínicas, logo de sair pela raiz anterior, se separam do nervo espinhal formando os ramos comunicantes grises antes de distribuírem nos órgãos viscerais.

Fig. 43. Raiz anterior do nervo espinhal. A. Neuronas gamma, destinadas as fibras intrafusales. B. Neuronas alfa, para as fibras extrafusales. C. Fibras motoras viscerais.

A raiz posterior contém fibras sensitivas somáticas e viscerais, cujo corpo neuronal se encontra nos ganglios espinhais. As neuronas aferentes somáticas, conduzem: a) sensibilidade cutânea de dor, temperatura, tato e pressão; b) sensibilidade propioceptiva procedente dos receptores musculares, tendinosos e articulares; c) as neuronas aferentes viscerais, transmitem impulsos das vísceras, se encontram relacionadas com a dor e a pressão.

Fig. 44. Raiz posterior do nervo espinhal. A. Fibras dos receptores musculares. B. Fibras aferentes cutâneas. C. Fibras aferentes viscerais.

As fibras radiculares procedentes dos gânglios, ao ingressar na medula espinhal se separam em um feixe medial e outro lateral. As fibras do feixe medial, são grossas e mielínicas, e procedem principalmente dos eixos musculares e órgãos tendinosos de Golgi. O feixe lateral, formado por finas fibras mielínicas e amielínicas, relacionadas, sobre tudo, com estímulos dolorosos, térmicos, táteis e viscerais.

REFLEXO ESPINHAL. – Reflexo é uma resposta adequada a um estímulo determinado. Em todo reflexo, se têm: uma via de entrada ao sistema nervoso central procedente desde os receptores da pele, músculos e articulações; uma via de saída para os órgãos efetores como os músculos e glândulas, que são os encarregados de produzir a resposta.

Um reflexo pode ser monosináptico, em que intervém 2 neuronas; um aferente e outro eferente; por exemplo, as fibras aferentes originadas nos eixos musculares, ingressam a medula espinhal onde estabelecem conexões excitatórias diretamente com as neuronas motoras alfa, as que inervam ao mesmo músculo de que provém a fibra aferente.

A maior parte dos reflexos são polisinápticos, o que implica também das neuronas aferentes e eferentes, a participação de várias neuronas chamadas interneuronas, que inibem a motoneurona dos músculos antagonistas.

Fig. 45. Reflexo espinhal. Reflexo monosinápticos e reflexo poolisináptico. Em cor azul neurona aferente. Em cor amarelo interneurona. Em cor vermelha neuronas motoras.

DERMATOMA. – É a área cutânea de inervação sensitiva. O limite dos dermatomas  não é uma linha bem definida, devido a imbricação de umas sobre as outras. Tem importância clínica porque permite identificar o nível de lesão medular ou de raízes afetadas.

Fig. 46. Dermatomas. A. Cara anterior. B. Cara Posterior.

CONFIGURAÇÃO EXTERNA

Para uma melhor compreensão da configuração externa da medula espinhal, se considera 4 caras: anterior, posterior e duas laterais.

CARA ANTERIOR.- A cara anterior apresenta no largo de uma linha média uma fissura longitudinal, a fissura média anterior, com uma profundidade de 2 a 3 milímetros ocupada pela artéria espinhal anterior. A cada lado de uma fissura média anterior, aproximadamente 2 a 3 milímetros, se encontram as raízes anteriores ou motoras dos nervos espinhais. O ponto de emergência de estas raízes determina um surco longitudinal denominado surco anterolateral. Entre este surco e a fissura média anterior se encontra o cordão anterior.

CARA POSTERIOR – A cara posterior da medula espinhal apresenta a linha média, um surco longitudinal pouco profundo, denominado surco médio posterior. A cada lado deste surco, aproximadamente a 3 milímetros, se encontram as raízes posteriores ou sensitivas dos nervos espinhais. O ponto de implantação dos nervos determina o surco posterolateral. Entre o surco médio posterior e o posterolateral se encontra o cordão posterior.

Fig. 47. Configuração externa da medula espinhal.

No cordão posterior da medula cervical e torácica superior (T1-T6) se identifica um surco longitudinal, o intermedio posterior, que divide a este cordão em 2 fascículos: 1 medial, denominado delgado (de Goll); outro lateral, chamado cuneiforme (de Burdach).

CARAS LATERAIS – As caras laterais correspondem ao segmento situado entre o surco anterolateral e o posterolateral delimitado de cordão lateral. Na região cervical, por esta cara, sai as fibras de origem medular do nervo acessório (espinhal), as quais acendem e convergem para penetrar pelo agulheiro magno do occipital.

CONFIGURAÇÃO INTERNA

Um corte transversal da medula espinhal permite distinguir: o conduto central (ependimario), a substância gris e a substância branca.

CONDUTO CENTRAL – Se estende longitudinalmente ao longo da porção central da medula espinhal; é o vestígio do conduto neural. Se abre por cima no 4º ventrículo e termina por baixo na parte média do filum terminal. No conduto central círculo o líquido cefalorraquídeo e se encontra revestido por epitélio ependimario.

SUBSTANCIA GRIS – A substancia gris rodeia o conduto central, e adota a forma de “X”, de “H” ou de borboleta. Em cada metade da medula têm a forma de meia lua, pelo que se descreve uma porção anterior ou asta anterior, um segmento posterior ou asta posterior, e uma zona intermedia. Nos segmentos torácicos e lumbares superiores se encontra uma pequena expansão transversal estendida da zona intermedia que se denomina asta lateral. As 2 semiluas se encontram unidas entre só por uma barra gris transversa, denominada comisura gris.

ASTA ANTERIOR – A asta anterior, de função motora, é curta, grossa e irregular, e termina a certa distância da superfície exterior da medula. Se distingue uma porção anterior ou cabeça e outra posterior ou base. A asta anterior contiene extensas neuronas multipolares cujos axonios constituem as raízes anteriores ou motors dos nervos espinhais que terminam os músculos esqueléticos.

ASTA POSTERIOR – A asta posterior, de função sensitivas, é mais pequena e fina que a asta anterior; se estende até as proximidades do surco posterolateral, do qual está separado por uma lâmina de substância branca que corresponde a entrada das raízes posteriores dos nervos espinhais, denominado cordão posterolateral (zona marginal de Lissauer). Na asta posterior se distingue: uma parte posterior ou cabeça; uma porção anterior ou base; uma região intermedia estreita, o pescoço.

ASTA LATERAL – É uma pequena expansão transversal da zona intermediária dos seguimentos medulares torácicos e dos primeiros lumbares. Contém a coluna intermedio lateral onde se encontram as neuronas preganglionares do sistema nervoso simpático.

Nos seguimentos cervicais, na base da asta posterior se desprendem pequenas massas de substância gris, as quais se entrelaçam com fibras nervosas que dão um aspecto de rede, motivo de seu nome de formação reticular.

COMISURA GRIS – Ambas metades de substância gris se encontram unidas por uma zona transversal que se denomina comisura gris, atravessada pelo conduto central, em cujas imediações a substância gris é de aspecto particular, que recebe o nome de substância gelatinosa central. Um plano transversal que passa pelo conduto central divide em comisura gris anterior e comisura gris posterior.

Fig. 48. Configuração interna da medula espinhal.

SUBSTÂNCIA BRANCA – A substância branca da medula espinhal se encontra rodeada a substância gris. Esta constituída por fibras nervosas cobertas de mielina que dão a coloração branqueada. As fibras nervosas se dispõem em fascículos o fazem dispostos em três grandes cordões: cordão anterior, cordão lateral e cordão posterior.

O cordão anterior se une de lado oposto por uma fina lâmina de substância branca denominada comisura branca. O cordão lateral é o mais volumoso e se confunde com o cordão anterior. O cordão posterior, é de forma triangular, separado do lado oposto por um tabique neuróglico, o tabique médio posterior, disposto em sentido sagital desde o surco médio posterior até a comisura gris posterior.

A substância gris e branca sofre notável variação regional que se encontram relacionadas com sua configuração e quantidade de neuronas de acordo a função que cumprem. Por exemplo, nos seguimentos sacros e lumbares, as astas anteriores e posteriores são de grande tamanho devido a inervação que proporcionam as extremidades inferiores, entanto que a substância branca é relativamente pequena; o segmento torácico contém menor quantidade de substância gris pela inervação principalmente dos músculos intercostais e subcostais; na região cervical as astas anteriores estão muito desenvolvidas pela inervação das extremidades superiores, as astas posteriores são mais amplas e é notável a grande quantidade de substância branca.

Fig. 49. A substância gris e branca nos diferentes segmentos medulares.

CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA DA SUBSTÂNCIA GRIS

A substância gris se encontra formada por corpos neuronais e fibras nervosas amielínicas. As células nervosas se agrupam em colunas longitudinais dispostas segundo a função que cumprem: as células motoras até a anterior; as células sensitivas na asta posterior, as células vegetativas na asta lateral. Alguns grupos nucleares se estendem ao longo de toda a medula espinhal, por exemplo, a substância gelatinosa (Rolando); enquanto que outras se encontram em determinados níveis, como o núcleo torácico posterior (de Clarke) na medula torácica e lumbar alta.

Na substância gris, os corpos neuronais se encontram rodeados por ramificações dendríticas e ramas terminais dos axones que dão uma disposição reticular que se conhece como neuropilo.

NÚCLEOS DA ASTA ANTERIOR – As neuronas situadas na asta anterior se dispõe em um gruupo medial e outro lateral. Os do grupo medial constituem os núcleos anteromedial e posteromedial. Os do grupo lateral formam os núcleos anterolateral, posterolateral e retropposterolateral.

Fig. 50. Núcleos da medula espinhal. Núcleos motores em cor vermelha. Núcleos sensitivos em cor azul. Núcleos vegetativos em cor amarela.

Existe uma disposição somatotópica dos núcleos da asta anterior. Em efeito, as neuronas do grupo medial se estendem por toda a longitude da medula espinhal e inervam os músculos pparavertebrais ou auxiliares. As neuronas do grupo lateral, desenvolvidas sobre todo o engrossamento cervical e lumbosacro, proporcionam fibras aos músculos e as extremidades. Nesta coluna lateral os núcleos dos músculos proximais se dispor na região medial e os músculos distantes na região lateral. Os segmentos torácicos inervam os músculos intercostais e anterocostais do tronco.

Fig. 51. Disposição somatotópica das neuronas da asta anterior. A. No engrossamento cervical. B. No engrossamento lumbosacro.

Na região da medula cervical, possuem 2 núcleos adicionais: a) no segmento C4-c6 o núcleo frênico ou central que inervam o músculo diafragma; b) o núcleo de origem da porção espinhal do nervo acessório (espinhal), situado na porção lateral da asta anterior e estendido da C1 a C6, responsavel da inervação do músculo esternocleidomastoideo e trapézio.

Na região anterior do asta anterior dos segmentos sacros, S1-S2 se encontram um grupo de neuronas denominado núcleo do nervo pudendo (de Onuf), cujos axones contribuem a formar o nervo pudendo destinado a inervação da musculatura estriada do perinê, particularmente a isquiocavernoso, bulboesponjoso e esfinteres anal e vesical.

É importante assinalar, que na asta anterior se encontram principalmente as seguintes neuronas: a) as neuronas alfa, que são multipolares e as mais grandes de asta anterior, inervam as fibras extrafusais dos músculos esqueléticos; b) as neuronas gamma, mais pequenas, destinadas as fibras intrafusais dos eixos musculares que intervém na regulação do tono muscular; c) as células de Renshaw, são interneuronas que recebem aferências excitatórias e seus axones formam uniões inibitórias com as neuronas motoras, é dizer que quando uma neurona motora descarga seu estímulo ao músculo correspondente, as células de Renshaw a inibem imediatamente, evitando assim, a saída repetitiva de novos impulsos.

Há neuronas que inervam os músculos flexores e outros os extensores, desta maneira, se têm uma coordenação adequada do movimento quando simultaneamente a contração do músculo agonista corresponde a relaxação do músculo antagonista.

NÚCLEOS DA ASTA POSTERIOR – As neuronas situadas na asta posterior recebem estímulos através dos gânglios espinhais, cujas fibras centrais penetram pelo surco posterolateral da medula “Y”, logo vai se dividir em fibras ascendentes e descendentes, terminam nos núcleos da asta posterior de acordo ao tipo de condução nervosa.

As neuronas da asta posterior se agrupam nos seguintes núcleos:

  a)      NÚCLEO MARGINAL (capa zonal de Waldeyer) (lâmina I [1] de Rexed), se encontra cobrindo a ponta da asta posterior. Têm função associativa intersegmentária da medula espinhal.

  b)      SUBSTÂNCIA GELATINOSA (de Rolando) (lâmina II [2] de Rexed), se encontra em relação com a sensibilidade térmica e dolorosa. As fibras que se originam em este núcleo, logo de cruzar a linha média pela comissura branca, formam o fascículo espinotalâmico lateral que termina no tálamo óptico.

  c)       NÚCLEO PRÓPRIO (esponjoso ventral) (lâmina III-IV [3-4] de Rexed), está em relação com a sensibilidade de toque protopática e de pressão. As fibras originadas em este núcleo cruzam a linha média pela comissura branca, para terminar no tálamo óptico através do fascículo espinotalâmico anterior.

  d)      NÚCLEO TORÁCICO POSTERIOR (núcleo vesicular de Clarke) (lâmina VII [5] de Rexed), se encontra situado na base da asta posterior perto da comissura gris posterior, é de forma oval e estendido desde o oitavo seguimento cervical até o segundo segmento lumbar. O núcleo torácico posterior é característico da medula torácica, cujos axones originados em suas células se dirigem para o cerebelo ocupando o mesmo lado da medula espinhal, por intermédio do fascículo espinhocerebeloso posterior ou direto, que acende pela região posterior e superficial do cordão lateral. O núcleo escolhe estímulos proprioceptivos dos eixos musculares e dos órgãos tendinosos de Golgi; se relaciona com a sensibilidade profunda ou proprioceptiva inconsciente.

  e)      NÚCLEO BASAL EXTERNO (de Bechterew) (lâminas V-VI-VII de Rexed), conglomerado de células que se encontram na base da asta posterior. Seus axônios, logo de cruzar a linha media pela comissura branca, ascendem para o cérebro formando o fascículo espinhocerebeloso anterior ou cruzado, situado na porção anterior e superficial do cordão lateral na frente do fascículo espinhocerebeloso posterior; está em relação com a sensibilidade proprioceptiva inconsciente.

NUCLEOS DA ASTA LATERAL – São de significação autônoma. Se pode identificar na parte lateral da zona intermedia (lâmina VII), o núcleo intermediolateral.

A porção que corresponde ao sistema simpático se estende desde T1 até L2. Os axones destas neuronas preganglionares se dirigem as raízes anteriores dos nervos espinhais, e mediante os ramos comunicantes brancos